Norte evidenciando maiores casos no Brasil de Câncer de Colo Uterino

O Câncer de Colo do Útero é o segundo tipo de câncer que mais mata mulheres no mundo e, no Brasil, ocupa o terceiro lugar, segundo dados do Instituto Nacional do Câncer em 2014, atrás apenas dos casos na Mama e Intestino (cólon e reto). A taxa de incidência é de 15 novos casos em 100.000 mulheres, e a mortalidade pode chegar a 5 casos nos mesmos números, mas pode ser previamente evitado.

Magnitude

Com aproximadamente 530 mil casos novos por ano no mundo, o câncer do colo do útero é o quarto tipo de câncer mais comum entre as mulheres, excetuando-se os casos de pele não melanoma. Ele é responsável por 265 mil óbitos por ano, sendo a quarta causa mais frequente de morte por câncer em mulheres.

No Brasil, em 2018, são esperados 16.370 casos novos, com um risco estimado de 17,11 casos a cada 100 mil mulheres. É a terceira localização primária de incidência e de mortalidade por câncer em mulheres no país, excluído pele não melanoma. Em 2016, ocorreram 5.847 óbitos por esta neoplasia, representando uma taxa de mortalidade ajustada para a população mundial de 4,70 óbitos para cada 100 mil mulheres.

Figura 1. Taxa de mortalidade ajustada pela população mundial por câncer do colo do útero. Regiões. Brasil, 1980 a 2016

Na análise regional, o câncer do colo do útero se destaca como o primeiro mais incidente na região Norte do Brasil, com 23,97 casos por 100.000 mulheres. Nas regiões Centro-Oeste e Nordeste, ele ocupa a segunda posição, com taxas de 20,72/100 mil e 19,49/100 mil, respectivamente, e é o terceiro mais incidente na região Sudeste (11,3/100 mil) e quarto na Sul (15,17/100 mil).

Quanto à mortalidade, é também na região Norte que se evidenciam as maiores taxas do país, sendo a única com nítida tendência temporal de crescimento (figura 1). Em 2016, a taxa padronizada pela população mundial foi de 11,07 mortes por 100.000 mulheres, representando a primeira causa de óbito por câncer feminino nesta região. Nas regiões Nordeste e Centro-Oeste, onde este câncer representou a terceira causa, as taxas de mortalidade foram de 5,71/100 mil e 5,55/100 mil. As regiões Sul e Sudeste tiveram as menores taxas (4,64/100 mil e 3,29/100 mil) representando a sexta colocação entre os óbitos por câncer em mulheres.

O câncer do colo do útero é raro em mulheres até 30 anos e o pico de sua incidência se dá na faixa etária de 45 a 50 anos. A mortalidade aumenta progressivamente a partir da quarta década de vida, com expressivas diferenças regionais, conforme apresentado na figura 2.

Figura 2. Taxas brutas de mortalidade por câncer do colo do útero segundo grupo etário. Brasil e regiões, 2016.

O que é

É um tipo de tumor que apresenta evolução das lesões iniciais até atingir o estágio oncogênico, variando de 10 a 20 anos. Se diagnosticado inicialmente nas lesões preliminares ou pré-cancerosas, pode ser curado em quase todos os casos. Nas fases avançadas, em que o tumor cresceu para regiões além do colo do útero, o prognóstico se torna crítico, com risco de dores, hemorragias, comprometimento renal e até a morte. O agente etiológico é o papilomavírus humano (HPV). A mulher adquire este vírus no início da vida sexual, muitas vezes na adolescência, e em decorrência de fatores imunológicos da mulher e à própria agressividade do agente, a infecção se torna persistente, ocasionando lesões pré-cancerosas no colo uterino.

Como são as lesões

O câncer do colo do útero tem duas vias principais de propagação: a extensão por continuidade (continuação pelas estruturas) e contiguidade (proximidade) aos tecidos vizinhos e a disseminação para os gânglios linfáticos. Em etapas iniciais, o câncer é microscópico e permanece localizado no colo uterino. Em sua evolução, caso não tratado, o tumor invade os tecidos vizinhos, especialmente, a parede vaginal e os ligamentos que suspendem e sustentam o útero, podendo chegar à parede pélvica e também ao restante do útero. Em casos avançados a neoplasia pode se estender à bexiga e reto (Intestino baixo).

Se a condição imunológica for ruim e o tipo do HPV agressivo, ou o tratamento recomendado não for aplicado, estas lesões podem progredir para o câncer. As lesões pré-cancerosas provocadas pelos vírus cancerígenos no colo uterino são chamadas de neoplasias intraepiteliais cervicais (NIC). Estas são divididas em 3 graus: I, II e III. A NIC I representa lesão com comportamento benigno e em geral não requer tratamento, pois regride espontaneamente na maioria das vezes. A NIC II, considerada de gravidade intermediária, em adolescentes tem comportamento benigno com altas taxas de regressão. Já nas mulheres idosas, em geral a partir dos 24 anos requer tratamento que pode ser por destruição (cauterização ou vaporização) ou retirada (excisão). A NIC III é a precursora do câncer e requer tratamento por excisão, tendo altas taxas de cura. Já no câncer de colo uterino, ocorre aparecimento de lesões com destruição ou formação de tumor, que tem como extensão direta a vagina, paramétrios (tecidos ao redor do colo), bexiga e reto.

Figura 3. Infecção do HPV e evolução da doença. Fonte

Sintomas

Os sinais e sintomas do câncer de colo uterino irão depender da fase em que o tumor se encontra. As lesões pré-cancerosas (as NIC) e os tumores invasores do colo uterino nas fases iniciais geralmente não apresentam sintomas. Sendo assim, as mulheres que não procuram o ginecologista o tumor continuará crescendo. Eventualmente, pode ocorrer corrimento e/ou sangramento espontâneo ou após a relação sexual. No entanto, a maioria destas lesões serão descobertas apenas por meio do exame de Papanicolau (citologia cervical), que é realizado frequentemente por todas as mulheres.

Em fases mais avançadas o câncer do colo uterino apresenta alguns sinais e sintomas, decorrentes do crescimento e espalhamento do tumor na pelve. Os principais sintomas de doença localmente avançada são os mesmos descritos acima para tumores iniciais, bem como a dor para ter atividade sexual. Em diversas ocasiões estes sintomas não são valorizados pela mulher. A paciente pode apresentar dor contínua na região pélvica, dores nas costas, formigamento e inchaço nas pernas, bem como trombose venosa das pernas (obstrução dos vasos sanguíneos). Mais tardiamente surgem também os sintomas urinários (urina com sangue, dificuldade para urinar, obstrução da bexiga) e do intestino baixo (dificuldade para evacuar, fezes com sangue, obstrução dos intestinos).

Mulheres com câncer em fases iniciais, após colocação do espéculo (bico de pato) às vezes não demonstram nenhuma alteração visível no colo do útero. Portanto, o exame de Papanicolau torna-se muito importante nesta fase. Em casos avançados há lesão tumoral ou destruição do colo do útero, com presença de sangramento quando é manipulado. O mesmo pode já ter se espalhado pela vagina. Nesta situação realiza-se a retirada de um fragmento (pequeno pedaço ou biopsia) do tumor para análise e confirmação exata do diagnóstico.

Se a biópsia confirmar o diagnóstico de câncer invasor do colo do útero, a paciente deverá ser examinada e submetida a diversos exames laboratoriais para verificar se o tumor se espalhou pelo corpo. Dentre os exames: ultrassonografia transvaginal e de abdômen total, cistoscopia (avaliação do interior da bexiga), retossigmóidoscopia (avaliação do interior do intestino baixo), urografia excretora (injeção de contraste pelos rins), tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e Raio-X do tórax.

Obtém-se ao final desta avaliação completa da mulher o chamado estadiamento do câncer, que é dividido em termos médicos em 4 graus (quadro 1). O tipo de tratamento que cada mulher vai receber dependerá de seu estadiamento. Pode ser realizada cirurgia para os casos mais iniciais e radioterapia e quimioterapia para os casos mais avançados.

Figura 4. Fases do Cãncer de Colo do Útero e suas representações. Fonte

HPV: o principal causador

O HPV (Vírus do Papiloma Humano) é uma DST (Doença Sexualmente Transmissível) com alto índice de contaminação. O vírus causa crescimento anormal de células na região algumas vezes chamada de verruga, crista de galo, figueira ou cavalo de crista. Nem todos os HPV levam ao câncer, existem mais de 150 tipos e apenas alguns podem causar câncer do colo do útero ou retal: os do tipo 16 e 18 são os responsáveis por esse tipo de câncer. Os sinais de câncer cervical não são tão evidentes como os de mama que podem ser percebidos pelo toque. Mas, existem maneiras de se prevenir observando-se os sinais. O HPV é um tipo de vírus bastante comum na população. A maioria das mulheres será exposta a este agente durante suas vidas sexuais, porém a infecção é de forma transitória, sendo que o próprio organismo tem a capacidade de eliminar o vírus num período que pode variar de seis meses até dois anos. Mesmo que ocorra o desenvolvimento de alguma lesão, o próprio sistema imunológico pode curar a doença, sem nenhum tratamento. Em cerca de 10% dos casos, onde a imunidade não conseguiu reagir à presença do vírus, pode ocorrer a persistência da infecção, com evolução para lesões de maior gravidade. Nessa situação é necessário o tratamento das lesões, com a remoção da porção do colo do útero. São conhecidos mais de 150 tipos de HPV e cerca de 40 são habitantes da região genital e 15 mais agressivos, chamados oncogênicos. Os HPV não agressivos (não-cancerígenos) ocasionam as verrugas genitais, ou condilomas, que são lesões benignas sem risco de evolução para câncer.

Figura 5. Um dos tipos de vírus HPV. Fonte

Fatores de risco

Os fatores de risco para a infecção pelo papilomavírus humano (HPV) e consequentemente para as lesões pré-cancerosas e o câncer estão associados ao comportamento sexual, hábitos de vida e algumas doenças. Dentre os fatores, lembramos que:

Multiplicidade de parceiros sexuais: Há risco de infecções múltiplas pelos HPV sem proteção, bem como outros agentes infecciosos que podem interferir na resposta imunológica à presença do vírus.
Fumo: O tabaco é absorvido pelo pulmão e disseminado na corrente sanguínea, posteriormente eliminado no muco do colo uterino. Este tabaco provoca danos à célula do colo e tem efeito de baixar a imunidade local, dificultando a eliminação do vírus.
Imunossupressão: Doenças que atacam o sistema imunológico, como o HIV, hepatites, diabetes.
Desnutrição: A falta de alimentos ricos em betacarotenos, presentes em vegetais amarelos e verdes (mamão, cenoura, couve, brócolis), interfere na imunidade, levando a persistência da infecção pelo HPV.
Uso de contraceptivos hormonais: Tem interferência na imunidade, quando em altas doses de hormônios utilizados por longos períodos, acima de 5 anos.
Infecção por Chlamydia trachomatis: Doença sexualmente transmissível causada por uma bactéria e costuma não ocasionar sintomas na maioria das mulheres infectadas. Quando está associada ao HPV, interfere na eliminação da infecção viral, ocasionando maior risco para câncer.

Como se prevenir

Estudos mostram que todos os casos de câncer do colo uterino são causados pela infecção persistente pelo papilomavírus humano (HPV). A prevenção primária deste tumor está em diminuir o risco de contágio por este vírus. Sabe-se que o uso de preservativos durante a relação sexual com penetração protege parcialmente do contágio pelo HPV, o qual também pode ocorrer através do contato com a pele da vulva, região perineal, perianal e bolsa escrotal.

1. Vacinas

Uma delas é contra os tipos de HPV 16 e 18, responsáveis por cerca de 50% dos casos de lesões pré-cancerosas e 70% dos casos de câncer do colo uterino e a outra contra os tipos de HPV 16 e 18 e também contra os tipos de HPV 6 e 11, causadores de cerca de 90% das verrugas genitais. Ambas as vacinas são eficazes e sintetizadas em laboratório e não causam a doença. O primeiro tipo de vacina é chamado quadrivalente e o segundo tipo chamado bivalente. O Ministério da Saúde incluiu no programa nacional de vacinação (sistema público) a vacina quadrivalente, para meninas de 11 a 13 anos. Em 2015, para meninas de 9 a 11 anos e apenas em meninas de 9 anos a partir de 2016.

2. Detecção

A detecção precoce das lesões pré-cancerosas do colo uterino (as NIC) e das lesões invasivas no início, tem objetivo final a diminuição de casos e de morte por estas doenças. Os programas de prevenção incluem repetição de exames de Papanicolau em mulheres na população em geral, com seleção das mulheres com resultados alterados para melhor investigação com outros exames.

3. Papanicolau

Importante para diagnóstico de lesões no colo uterino, colhendo células. O espéculo é colocado, seguido de raspagem com espátula de madeira ou plástico e também com uma pequena escova. Estas células são espalhadas em uma lâmina de vidro e enviadas para o laboratório. Segundo o Ministério da Saúde, o início da coleta deste exame deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual.

4. Exame de colposcopia

Atualmente tem sido realizado nas mulheres da população em geral, procurando o DNA do HPV dos tipos cancerígenos, sendo coletado como no exame de Papanicolau. Como todos os casos de câncer do colo uterino são causados pela presença destes vírus, este exame descobre mulheres que carregam o HPV, mesmo antes de manifestarem a doença, e que estão em maior risco para desenvolver o câncer. Atualmente este teste é indicado em mulheres acima de 30 anos, descobrindo lesões antes de se agravarem.